03 Jan Nodule pulmonaire solitaire de découverte fortuite
Il est très fréquent de découvrir un ou des nodules pulmonaires sur un scanner et ce quelque soit l’indication de l’examen.
Ainsi, la prévalence de nodules découverts dans la population des patients passant un scanner et à risque de cancer (âge > 55ans et tabac > 30 PA) est de l’ordre de 45%.
C’est pourquoi des recommandations de bonne pratique et une prise charge standardisée ont été établies, en cas de découverte fortuite de nodule pulmonaire solitaire (unique).
Qu’est-ce qu’un nodule pulmonaire ?
Un nodule pulmonaire est une opacité focale arrondie ou ovalaire mesurant entre 3 et 30 mm.
Cette opacité est de densité variable en fonction de sa composition : graisse, calcification, tissulaire, en verre dépoli ou encore mixte…
Quelles en sont les étiologies ?
Il existe de nombreuses étiologies aux nodules pulmonaires :
* Étiologies très majoritairement bénignes (95%) : infection, séquelles infectieuses ou inflammatoires (granulomes), hamartochondrome, ganglion intra-pulmonaire, bronchocèle ou impaction mucoïde…
* Plus rarement des causes malignes : cancer primitif, métastases, lymphome.
Démarche diagnostique
L’étude et le suivi d’un nodule pulmonaire nécessite la réalisation d’un scanner thoracique avec acquisition haute résolution (épaisseur de coupe <2mm) et volumique (permettant l’analyse du nodule dans tous les plans de l’espace). L’opacification par produit de contraste intra-veineux n’est en général pas nécessaire.
Après avoir confirmé le caractère unique du nodule, la démarche diagnostique procède en 4 étapes :
1° Mesure de la taille
Soit manuellement en mesurant le plus grand diamètre du nodule.
Soit à l’aide d’un logiciel informatique permettant une mesure volumétrique du nodule.
La taille d’un nodule est étroitement corrélée à son risque de malignité.
2° Mesure de la densité
La majorité des nodules sont dits solides ou tissulaires (80%).
Les 20% restants sont de nature mixte ou en verre dépoli.
La détermination de la nature du nodule par l’évaluation de sa densité est indispensable, car la prise en charge pour ces deux types de nodules sera différente.
En “verre dépoli” signifie délavé, peu dense. C’est une opacité translucide, qui n’efface pas les structures adjacentes.
Un nodule “solide” est une opacité parfaitement opaque, ne permettant pas de voir à travers.
La recherche de calcifications ou de contenu graisseux est également à réaliser systématiquement, permettant de reconnaître des nodules de morphologie particulière dont la nature bénigne est certaine.
3° Reconnaître les morphologies nodulaires particulières
- Les granulomes calcifiés post-infectieux : unique ou le plus souvent multiples, ils sont arrondis et entièrement calcifiés. De nature bénigne, ils sont cicatriciels et ne régressent jamais.
- L’hamartochondrome est une tumeur strictement bénigne de contenu graisseux macroscopiquement visible et également siège de calcifications d’aspect particulier en “pop corn”.
- Le ganglion intra-pulmonaire : il est important de pouvoir l’identifier car il est fréquent (1% des nodules) et n’évolue pas dans le temps.
Les critères diagnostiques sont 1)lisse et de contours réguliers 2)forme triangulaire ou ovalaire 3) raccordement fin à la plèvre 4) disposition périphérique < 10 mm de la plèvre, sous pleurale ou scissurale 5) taille < 10 mm.
En cas de non respect de l’un de ces 5 critères, on ne pourra affirmer le ganglion intra-pulmonaire.
- Pseudonodules :
atélectasies pseudo-nodulaires ou par enroulement, correspondant à une zone de poumon “tassé” et pouvant apparaître arrondie dans un plan mais fusiforme ou linéaire dans un autre plan de l’espace, d’où la nécessité d’une acquisition volumique;
bronchocèles et impactions mucoïdes : ce sont des bronches pleines de mucosités
malformations vasculaires : qui pourront être suspectées en cas de raccordement aux vaisseaux et affirmées par une injection de produit de contraste veineux.
Le contexte clinique et les antécédents sont des éléments primordiaux pour orienter le diagnostic.
4° Evaluer l’évolution / la croissance du nodule
Comparer le nodule visualisé aux données des scanners antérieurs disponibles.
Il est important que le patient apporte lors de son examen ses imageries antérieures afin d’effectuer cette comparaison.
Au centre d’imagerie Paris 13 un système d’archivage des images par PACS (Picture Archiving and Communication System) est en place depuis 2012.
Pour un nodule solide : une taille stable depuis 2 ans ou plus permet d’affirmer son caractère bénin.
Cela est plus difficile pour les nodules en verre dépoli dont on sait :
- qu’ils ont un taux élevé de régression spontanée (44%). C’est pourquoi en l’absence d’antériorite il sera recommandé un scanner de contrôle à 3 mois.
- qu’ils peuvent présenter une croissance plus lente. Un recul de 5 ans d’imagerie est nécessaire.
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung ANC, Mayo JR, Mehta AC, Ohno Y, Powell CA, Prokop M, Rubin GD, Schaefer-Prokop CM, Travis WD, Van Schil PE, Bankier AA.Radiology. 2017 Jul
Management strategy of pulmonary nodule in 2013.
Lederlin M, Revel MP, Khalil A, Ferretti G, Milleron B, Laurent F.
Diagn Interv Imaging. 2013 Nov
Comment je surveille un nodule pulmonaire unique de découverte fortuite?
- Ferretti, E. Reymond, A. Jankowski, J. Cohen
Journal d’imagerie diagnostique et interventionnelle. 2017